Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的最新种概念

浙江省苍南县人民医院门诊儿科 梁艳译由于在世界上变暖、低低剂量疾毒持续性提高以及人口迁移的系统等多种心理因素的不良影响，在世界上感染者持续持续性也早就悄悄地牵涉到变化。在欧陆，由于大量来自中会东、马达加斯加和其它地方的流亡者快速增长，带来了多重疾毒持续性的结核酵母和多重疾毒持续性的疾原体中持续性酵母，仅限于托马斯不不止杆酵母和耐甲氧西林粉红色葡萄球酵母（MRSA）。在西欧和东欧，大肠埃希氏酵母对广谱头孢酵母素的疾毒持续性领军最高（高达38.1％），而耐碳青霉烯类的肺癌克雷伯酵母也越来越常见（埃及为59.4％，意大利为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟第三世界则小于2%）。有华盛顿邮报，在葡萄牙、埃及、意大利、马尔他、罗马尼亚和保加利亚，分离到的托马斯不不止杆酵母抗生素中会最多50％抗生素耐碳青霉烯类低低剂量。一项系统持续性回顾对不模棱两可的经验持续性低低剂量放射治疗的不良影响完成了检验，强调了愈来愈有利于认识越来越多的多重疾毒持续性酵母感染者的临床研究成果极其重要持续性。多协给定最近，多重疾毒持续性酵母-常常是不不止杆酵母归入的盛行，在近年的研究成果中会发现是与不模棱两可的经验持续性低低剂量放射治疗有关。多重疾毒持续性酵母的牵涉到领军与病症死亡领军单独关的，而多重疾毒持续性酵母的患疾领军则与不模棱两可的经验持续性低低剂量放射治疗关的。在危重疾人中会，因多重疾毒持续性酵母激起感染者的盛行早就有利于发展。当务之急一些临床研究成果研究成果来减低我们对这些感染者的系统变化的认识。最近一篇发表文章总结了由欧陆门诊监护医研习（ESICM）和欧陆临床研究成果生物学医学和传染疾研习（ESCMID）组织的圆桌会议的讨论，强调了多重疾毒持续性抗生素管理制度中会的优先细则，断定了当务之急愈来愈多研究成果的信息技术，并驳斥了现在一定会试行的一些建议。极致的低低剂量应用于还是一个不断定的信息技术，还需要完成愈来愈多的研究成果，以便愈来愈好地了解到低低剂量低剂量的最佳化、口服、协同放射治疗的应用、雾化低低剂量的应用于和快速临床的整合，从而指导工作放射治疗的完成。实验室应用之外的新进展，可以快速定位感染者的抗生素并完成低低剂量药敏试验性，从而指导工作经验持续性必需的抗感染者拟议完成修正，有利于低低剂量的降级防止但会的广谱低低剂量应用于，并支持感染者控制决策。为了应付低低剂量疾毒持续性日益严重和不模棱两可的经验持续性低低剂量放射治疗问题，协同低低剂量放射治疗拟议越来越多地被延揽应用于经验持续性和断定持续性的放射治疗，常常是所产碳青霉烯蛋白的肺癌克雷伯酵母感染者。对于所产碳青霉烯蛋白的托马斯不不止杆酵母感染者，仅限于肺癌和酵母滴血症，有可用的中会等质量确凿支持协同放射治疗的应用于。多重疾毒持续性疾原体中持续性酵母传播的一个主要问题在于碳青霉烯类抗生素被但会应用于经验持续性放射治疗，从而因碳青霉烯类疾毒持续性的牵涉到而所产生了低低剂量必需压力。最近，对老药及一些新药已完成了重新检验，这些抗生素对多重疾毒持续性抗生素的放射治疗是极其极其重要的，并为门诊医师为倍受保护碳氢霉烯类低低剂量防止但会应用于提供了可能。原指，超广谱β-内酰胺蛋白（ESBLs）的活持续性会被β-内酰胺蛋白抗疾毒所抑制，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一特性，β-内酰胺/β-内酰胺蛋白抗疾毒已在几项观察持续性研究成果中会完成了检验，这些研究成果为了减少碳氢霉烯类的暴露，把β-内酰胺/β-内酰胺蛋白抗疾毒替代碳氢霉烯类低低剂量应用于放射治疗所产ESBL生物学体的感染者。MERINO试验性的结构设计就是为了努力应付碳氢霉烯类低低剂量与哌拉西林/他唑巴坦在所产ESBL生物学体感染者的放射治疗中会的争义的。研究成果结果已相符地告诉我们，对所产ESBL生物学体导致的滴血猪流感染者，不应再把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南完成经验持续性或断定持续性放射治疗。此外，严重猪流感基本上会导致很低的死亡领军，相对来说之下心肺功能倍受到破坏的病症中会，并且被华盛顿邮报认为是摧残持续性肺曲霉疾和继发持续性多重疾毒持续性生物学体感染者的危险心理因素，即使在非免疫功能很差的病症中会也是如此。由于生物学被细胞膜的转变成，小孔与医疗控制器关的持续性感染者是医院获得持续性感染者的极其重要或许。手卫生和眼部消毒基本上是小孔置管操作中会公共卫生小孔生物学体定植的极其重要举措。来自日本的16个ICU的一项最新随机对照试验性，有利于证明了应用于氯己定-酒类完成眼部消毒的军事优势。在公共卫生滴毛细血管内小孔生物学体定植之外，不管是0.5%还是10%浓度的酒类氯己定酸盐之外优于10%浓度的水溶持续性聚维酮碘。在英国的一个大规模的烧伤疾房中会，通过试行规范的构想，将研究成果转化为实践，仅限于：洗必泰洗浴，应用于氯己定和应用于酒类浸渍的肝素帽等，充分利用了中会心小孔小孔关的持续性滴血猪流感染者领军从15.5/1000小孔日持续下降，并且已最多了3年星期感染者领军为0/1000小孔日。对生物学被细胞膜的新认识，使得我们在后来的将来可能充分利用成熟的生物学被细胞膜凋亡管理制度，比如应用短程的小孔扣对小孔完成处理，应用低低剂量辅助剂或蛋白类（DispersinB,DNaseI）或锂麒麟合剂，或直接针对细胞的大分子（糖类，ADEP4,抗酵母肽等）。作为未来会的另一个展望，噬酵母体放射治疗和被不止免疫放射治疗可以减低我们放射治疗转变成生物学被细胞膜生物学体的战斗能力。期待着滴血浆中会抗生素的直接大分子追踪能视为严重感染者的生物学医学临床上的突破。一项多中会心开放标签群集交叉试验性显示，在标准放射治疗中会提高对滴血浆中会抗生素的直接大分子完成追踪的商业检验，减低了严重脓毒症病症的生物学医学临床，缩短了开始针对持续性抗酵母放射治疗的星期。最后，与标准低剂量相对来说，放射治疗抗生素浓度的追踪（TDM）有利于低低剂量低剂量策略的最佳化，这有利于减低充分利用愈来愈有利于的抗生素暴露和临床研究成果成功的可能。在危重疾人当中会，摧残持续性真酵母感染者（IFIs）是一种严重感染者的不断加强的疾因，死亡领军波不止于30％至40％之间。大约80%的IFIs是感染症归入感染者激起，感染症归入基本上是ICU中会的主要抗生素。在现在的几十年中会，许多地方的摧残持续性感染症疾呈现出持续增长或发疾领军偏高的战局，这可能是复杂胃手术、存在高感染者安全性的病症一些人的提高，以及病症人口学特性牵涉到改变的结果。虽然与顶叶感染症感染者相对来说，感染症滴血症的癫痫愈来愈不易定位，但现在的延揽意见主要集中会在感染症滴血症的放射治疗之外，尚不顶叶（例如胃）感染症感染者研究成果。愈来愈有利于的抗真酵母放射治疗和感染者源控制，即感染症滴血症时的小孔拔除或胃内感染症感染者时的脓肿引流，是提高死亡领军的单独预测心理因素。摧残持续性感染症疾的疾死领军也与次优临床工兼具关。标准的真酵母常规滴血培养出来是临床的金标准，但可能会有25-50%的摧残持续性感染症疾会漏诊，从需用滴血培养出来到培养出来结果阳持续性及真酵母种类鉴定这过程的可能需要数天星期。除非通过断定的摧残持续性感染症疾来有利于启不止抗真酵母放射治疗，否则有效的抗真酵母放射治疗之外可能会有利于时间延迟。近来，从未有其它基于非培养出来结果的临床方法和药敏试验性被驳斥来，应用于抵消临床上的困难，并改善病症的放射治疗，但现在它们的有效持续性仍极其可用。β-D-葡聚糖试验性已呈现出了极佳的中持续性预测价值，对于摧残持续性感染症疾的剔除一定会是极其有内涵的；尽管如此，由于它被认为是一种泛真酵母的临床方法，对摧残持续性感染症疾并无特异持续性。奇怪的是的是，在患有中枢神经腹部问题的门诊病症中会，β-D-葡聚糖试验性对区分胃内感染症疾与定植兼具极其重要的价值。在现在的十年中会，因为各种用意，早期的抗真酵母抗生素已被应用于入住ICU的病症，这些完全相同的用意有公共卫生、或先于放射治疗、或经验持续性放射治疗等。在现在的10年中会，从未各种先于放射治疗的假定被驳斥来。因此，先于放射治疗的概念以前是一个混乱的信息技术，因为一些作者从未将倍受放射治疗的病症描述为接倍受过经验持续性放射治疗，而其他人则提到先于放射治疗或推断放射治疗。这种混乱的局面则导致了但会放射治疗，并带来了氟康唑对ICU感染症生态和/或感染症对抗真酵母抗生素敏感持续性的潜在不利不良影响。欧陆临床研究成果生物学医学和传染疾研习的指南中会不再把氟康唑延揽为摧残持续性感染症疾的放射治疗抗生素，而是延揽棘白酵母素类作为经验持续性放射治疗的一线用药。英国感染者持续性疾疾研习2016海外版指南也同样延揽棘白酵母素类作为在真酵母种类鉴定及药敏试验性结果出来之前的一线放射治疗用药。与氟康唑相对来说，棘白酵母素类兼具：愈来愈强的擒真酵母活持续性，愈来愈广的擒酵母谱，优异的安全持续性和极少的抗生素-抗生素相互作用。然而，尽管越来越多的确凿同上明棘白酵母素类的优越持续性，以及抗生素对氟康唑疾毒持续性持续性的显现出来，相对来说之下感染症中会的非暗红色感染症，但氟康唑基本上在临床研究成果实践中会被广泛应用于放射治疗感染症疾。尚不关的研究成果来断定摧残持续性感染症疾的小孔用药放射治疗口服。在最近的一项非对比试验性中会，在经小孔应用于棘白酵母素放射治疗5几天后给予降入口为口服唑类抗生素放射治疗，结果显示早期的降入口放射治疗并未不良影响病症的生存领军。尽管低低剂量管理制度构想是保健系统中会不可忽视的优先细则之一，但很少有人注目抗真酵母抗生素管理制度的试行，因此强调一定会集中会精力加强管理制度。同上1列出了针对抗真酵母放射治疗集束化举措而制定的抗真酵母抗生素管理制度十大原则。类似出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.